RCA
Root Cause Analysis –
Aus exakt welchem Grund ist etwas passiert?
Kennen Sie das auch? Eigentlich hatten alle gedacht, den Fehler behoben zu haben. Und doch passieren immer wieder ähnliche unerwünschte Dinge in Ihrer Organisation. Auch die Kolleg:innen von Quality Management sind ratlos. Was tun?
Hier kann eine Root Cause Analysis helfen. Sie wird eingesetzt, um zur tatsächlichen Wurzel des Fehlers bzw. des Endzustandes vorzudringen. Fehlermodelle (z.B. Swiss Cheese Model nach J. Reason) gehen davon aus, dass jeder Fehler mehrere Vorstufen hat, die von unterschiedlichen Sicherheitsbarrieren mitigiert und aufgefangen werden sollen. Oft wird der Fehlerprozess von einer der Sicherheitsbarrieren gestoppt, er tritt nicht zutage (eine sogenannte latente Kondition). Es kann jedoch vorkommen, dass ein Fehlerprozess sämtliche Sicherheitsbarrieren unerkannt durchdringen kann und am Ende offen zutage tritt. Dann spricht man von einem aktiven Fehler.
Tiefgehendes Prozessverständnis
Und nun? Einfach den Fehler beheben? Tendenziell wird in vielen Organisationen genau das getan. Nur die unmittelbar dem Fehler oder Endzustand vorgeschaltete Sicherheitsbarriere wird angegangen und ein Lösungsansatz implementiert. Das ist bequem und schnell zu erledigen. Allerdings führt dieser Ansatz mit grosser Wahrscheinlichkeit dazu, dass ähnliche Situationen immer wieder auftreten werden, weil die tieferliegende Ursache (root cause) immer noch vorhanden ist.
Genau hier setzt die Root Cause Analysis, kurz RCA, an. Anstatt oberflächlich nach Lösungen zu suchen, wird der gesamte Prozess beleuchtet und nach den tieferliegenden Ursachen gesucht. Das hat mehrere Vorteile: Einerseits wird so der gesamte Prozess robuster gemacht und man findet oftmals Lösungsansätze, die relativ einfach zu implementieren sind. Weil sie sich auf einer sehr frühen Stufe des Fehlerprozesses befinden – dort, wo die Auswirkungen noch nicht gravierend sind. Andererseits können mit dieser Methode auch die latenten Konditionen (der Teil des Eisbergs, den man nicht sieht) entdeckt werden. Diese haben nämlich ein viel grösseres Gefahrenpotential als die aktiven Fehler. Weil sie unerkannt in der Organisation schlummern und zum denkbar ungünstigsten Zeitpunkt ihr Fehlerpotential entfalten. RCA hilft so auf dem Weg von Safety I zu Safety II, also dem Weg vom reaktiven zum proaktiven Umgang mit Fehlern und Endzuständen.
Ohne RCA:
Mit RCA:
„WARUM?“ statt „WER?“
RCA bietet einen strukturierten Ansatz, Prozesse zu analysieren, Ursachen zuzuordnen und Lösungsansätze zu implementieren. Mittels der 5 Why-Methode wird in einer RCA-Matrix schrittweise nach Gründen für die Resultate eines Prozesses gesucht. Hierbei liegt der Fokus stets auf dem Prozess, also auf dem WARUM. Das ansonsten oft anzutreffende fingerpointing wird durch objektives, faktenbasiertes Vorgehen ersetzt. Nur so lassen sich nachhaltige, transparente und wirkungsvolle Lösungsansätze entwickeln. RCA kann noch viel mehr: Eingesetzt als Werkzeug um positive Prozessresultate zu beleuchten, hilft RCA, Mitarbeitende in ihrem Verhalten zu stärken. RCA hilft, eine positive, gerechte Unternehmenskultur zu fördern (Just Culture) und somit die Resilienz in der gesamten Organisation auf ein höheres Niveau zu heben.
